高額療養費算定基準額は、75歳到達時特例対象療養に係るものにあっては、通常の基準額に2分の1を乗じて得た額とされるか。
結論から申し上げますと、その通りです。正しい記述です。
日本の公的医療保険制度では、75歳になる月（誕生日月）の負担が急増しないよう、計算上「基準額を半分にする」という特例が設けられています。
1. なぜ「2分の1」にするのか？
通常、75歳になるとそれまで加入していた健康保険（健保組合、国保など）から脱退し、**「後期高齢者医療制度」**へ切り替わります。
もし特例がない場合、その月は以下の2つの制度それぞれで自己負担限度額まで支払う必要が出てしまいます。
- 誕生日より前： 元の医療保険の限度額
- 誕生日より後： 後期高齢者医療制度の限度額
これでは1ヶ月の支払額が実質2倍になってしまうため、それぞれの制度の限度額を**半分（2分の1）**に設定することで、月全体での負担額が変わらないように調整されています。
2. 特例が適用される条件
この特例が適用されるのは、以下のケースです。
- 誕生日が1日以外の人： 月の途中で制度が切り替わるため適用されます。
- 被保険者本人： 75歳に到達した本人の計算。
- 被扶養者： 被保険者が75歳になり後期高齢者医療制度へ移ることで、健康保険の資格を失う被扶養者（家族）も同様に、その月の限度額が半分になります。
[!NOTE] 注意点 誕生日が**「1日」**の方は、その月の初日から後期高齢者医療制度に加入するため、元の保険との重複が発生しません。したがって、この2分の1特例は適用されず、通常の限度額が適用されます。
3. 基準額の計算イメージ
例えば、一般的な所得層（区分：ウ）で、本来の限度額が 80,100円+(総医療費−267,000円)×1% の場合、75歳到達月のそれぞれの制度での算定基準額は以下のようになります。
2分の1×{80,100円+(総医療費−267,000円)×1%}
このように、計算式の全体に対して半分を乗じる形となります。
関係法令
ご質問の「75歳到達時特例」に関する根拠法令は、主に各医療保険制度の**施行令（政令）**に規定されています。
この特例は、2008年（平成20年）の高齢者医療制度改革に伴い、制度の切り替えによる負担増を防ぐために創設されました。
1. 主な根拠法令
それぞれの制度ごとに、施行令の中で「算定基準額」の例外として明記されています。
| 制度 | 根拠条文 |
| 健康保険（健保組合・協会けんぽ） | 健康保険法施行令 第42条 |
| 国民健康保険 | 国民健康保険法施行令 第29条の3 |
| 後期高齢者医療制度 | 高齢者の医療の確保に関する法律施行令 第14条・第15条 |
※条文内では、具体的に「通常の額に2分の1を乗じる」旨や、定額部分（例：80,100円 → 40,050円）と医療費連動部分（例：267,000円 → 133,500円）のそれぞれを半分にする旨が記述されています。
2. 条文上の定義（75歳到達時特例対象療養）
法令上、この特例が適用される療養は**「75歳到達時特例対象療養」**と呼ばれます。定義は概ね以下の通りです。
- 被保険者が75歳に到達した月において受けた療養であること。
- その被保険者の被扶養者が、被保険者の75歳到達に伴い資格を喪失した月（＝後期高齢者医療制度へ移る月）に受けた療養であること。
3. 法令上の計算式の例
例えば、健康保険法施行令等では、以下のように基準額を半分に読み替える処理がなされています（区分「ウ」の場合）。
- 通常： 80,100円 + (総医療費 – 267,000円) × 1%
- 特例： 40,050円 + (総医療費 – 133,500円) × 1%
[!TIP]
「1日生まれ」の除外について
法令の構成上、この特例は「月の途中で制度が変わる場合」を対象としているため、月の初日に75歳になる人は、その月から完全に後期高齢者医療制度の適用となるため、特例の対象外（通常の基準額を適用）となります。
特定の所得区分における具体的な金額や、多数回該当（過去12ヶ月に3回以上高額療養費が発生している場合）の適用ルールについても詳しくお知りになりたいですか？
コメント